Рак молочної залози: як його лікують?

 90

З ініціативи ВООЗ 15 жовтня кожного року відзначається Всесвітній день боротьби з раком молочної залози. Майже у всіх розвинених країнах світу в цей день, а також протягом всегооктября проводяться заходи, метою яких є мотивувати жінок подбати про власне здоров’я.

Рак молочної залози: як його лікують?
Рак молочної залози: як його лікують?

Рак молочної залози (РМЗ) – одне з найпоширеніших онкозахворювань. Встановлено, що ймовірність захворіти на РМЗ в будь-який момент життя для жінки, що досягла 80-річного віку, становить 1 до 8. З огляду на таку високу поширеність РМЗ, важливо активно проводити просвітницькі заходи, закликаючи жінок регулярно обстежуватися у лікаря з метою раннього виявлення хвороби. Примітно, що з впровадженням ефективних методів скринінгу і поліпшенням прогнозу виявлення РМЗ в економічно розвинених країнах (Європа, США) зростання смертності від цього захворювання сповільнилося і пішов на спад [1]. На жаль, для країн, що розвиваються (Східна Європа, країни Азії, Африки і Латинської Америки) негативна тенденція щодо збільшення захворюваності та смертності від РМЗ зберігається. В Україні захворюваність на РМЗ за останні 50 років зросла з 17,6 до 70 випадків на 100 тис. Жіночого населення. При цьому Національний канцер-реєстру відзначає щорічне збільшення захворюваності приблизно на 2% [2] . Відзначається, що поширеність захворювання в нашій країні має регіональний характер з переважанням захворюваності в південних і східних областях.

ДІАГНОСТИКА РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Запідозрити РМЗ можна при різних обставинах. Нерідко жінки самостійно виявляють в молочній залозі ущільнення, що є приводом для звернення до лікаря. Діагностика РМЗ базується на трьох основних дослідженнях:

  1. Клінічний огляд у лікаря-мамолога або онколога. В ході огляду лікар пальпує молочні залози і сусідні лімфатичні вузли на предмет наявності ущільнень.
  2. Рентгенологічні дослідження. Основним методом дослідження при підозрі на РМЗ є мамографія. Крім того, проводиться і ультразвукове дослідження молочних залоз. У деяких випадках необхідно і проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ). Для того, щоб виключити наявність віддалених метастазів, у ряді випадків проводяться і рентгенологічні дослідження грудної клітини, кісток і черевної порожнини.
  3. Патогістологічне дослідження. Встановити злоякісну природу новоутворень можна тільки шляхом гістологічного дослідження зразка пухлинної тканини, взятої при біопсії.

БІОПСІЯ І ПАТОГІСТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ: ДЛЯ ЧОГО ЇХ РОБЛЯТЬ

Гістологічний аналіз пухлинного зразка дає лікаря важливу інформацію, від якої залежить тактика лікування пацієнтки. Патогістологічне дослідження при РМЗ, як правило, проводиться двічі. Перший раз його проводять після біопсії; вдруге досліджують пухлина і лімфатичні вузли, віддалені в ході операції. Результати патогістологічного дослідження включають в себе кілька ключових показників.

Гістологічний тип раку

За допомогою гістопатологічного дослідження визначається інвазивний і неінвазивний рак. Пухлина вважається інвазивної, якщо злоякісні клітини поширилися за межі молочної протоки або часточки, де вони первинно утворилися. Якщо злоякісні клітини розташовуються тільки в протоках або часточках, то в такому випадку говорять про неінвазивної ( in situ) карциноми.

Рівень проліферації пухлини

Розрізняють високодиференційовану, помірно диференційовану і недиференційовані пухлини. Диференціація раку – параметр, який показує ступінь зміни клітин, які згодом стали злоякісними. Найбільш сприятливий прогноз при високодиференційованих пухлинах, оскільки у них спостерігається повільний мітоз (поділ клітин) ракових клітин. При недиференційованому раку фахівець вже не може визначити тканину, яка була джерелом пухлини.

Наявність рецепторів до естрогену і прогестерону

У клітинах пухлини може бути виявлена ​​велика кількість рецепторів до гормонів естрогену (ER) і прогестерону (PR). Це означає, що зростання пухлинної тканини стимулюється гормонами. Такі пухлини називають гормончувствітельной, що вимагає особливого підходу в лікуванні.

HER2 статус

HER2 – це білок клітинної мембрани, який присутній в пухлинних клітинах приблизно в 20% випадків при РМЗ. Цей білок залучений в процеси, відповідальні за зростання і міграцію пухлинних клітин. HER2-позитивний рак вважається більш агресивним у порівнянні з HER2-негативним РМЗ. Однак цю проблему вдалося вирішити з появою препаратів (моноклональних антитіл), які впливають саме на HER2-позитивні пухлини. Таку терапію анти-HER2-терапії (таргетной, тобто «б’є« в конкретну мету).

Індекс Ki-67

Білок Ki-67, який виявляється в клітинних ядрах на етапі поділу клітини. Примітно, що коли клітини не діляться, то білок Ki-67 в ядрах відсутня. Аналіз рівня білка Ki-67 дозволяє оцінити активність поділу пухлинних клітин.

Аналіз країв резекції

Після хірургічної операції патогістологічне дослідження також дозволяє визначити, чи була пухлина видалена повністю. Для цього уважно вивчаються краю пухлини. Якщо вони оточені здоровою тканиною, то висока ймовірність того, що пухлина видалена повністю (негативні краю резекції). Якщо ж краю пухлини оточені здоровою тканиною в повному обсязі, то існує висока ймовірність того, що пухлина видалена не вся (позитивні краю резекції).

Тричі негативний рак молочної залози

Існує такий діагноз як тричі негативний рак молочної залози. Це пухлина, в якій не виявляється рецепторів ні до естрогену, ні до прогестерону, ні до білка HER2.




Як правило, тричі негативний рак молочної залози має досить високим індексом Ki-67, що вказує на досить швидке розмноження ракових клітин. З цієї причини така форма раку молочної залози вважається найбільш несприятливою і дуже швидко дає метастази. З іншого боку, тричі негативний рак молочної залози є найбільш чутливим до хіміотерапії.

МАМОГРАФІЯ ТА УЗД В ДІАГНОСТИЦІ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

У ранній діагностиці РМЗ велика роль відводиться мамографії та УЗД. Частота досліджень наступна:

  • Жінкам 35 років і старше мамографію рекомендують проводити 1 раз на рік при наявності сімейного анамнезу РМЗ.
  • Всі жінки у віковому діапазоні 35-40 років хоча б один раз повинні пройти мамографічне обстеження.
  • У віці 40-49 років мамографію слід проводити в залежності від клінічних показань. Періодичність обстежень визначає лікар.
  • У віці 50-69 років мамографію бажано проводити кожні 2 роки.

ЛІКУВАННЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

В даний час існує більше 200 схем лікування РМЗ, і вибір залежить від типу пухлини, стадії раку і деяких інших параметрів. У 2018 році в рекомендаціях ESMO була включена іммунохіміотерапіі РМЗ. Відзначимо, що імунотерапія раку – це один з перспективних напрямків в онкології. Деякі експерти роблять дуже обнадійливі прогнози, запевняючи, що в найближчі 10 років за допомогою імунотерапії людство зуміє здобути повну перемогу над раком. У приклад, до речі, призводять історію американської пацієнтки, яка зуміла позбутися від РМЗ термінальній стадії за допомогою експериментального иммунотерапевтических методу. Розглянемо найбільш поширені варіанти хірургічного та консервативного лікування, позначивши доцільність застосування того чи іншого методу на різних стадіях розвитку РМЗ.

СХЕМИ ЛІКУВАННЯ НЕІНВАЗИВНОГО РМЗ

Найбільш сприятливий прогноз очікується при виявленні РМЗ на стадії, коли злоякісні клітини ще не встигли вийти за межі протоки або часточки.

Хірургічне лікування

Повне видалення молочної залози (мастектомія) сьогодні проводиться рідко і рекомендується, наприклад, при наявності декількох великих пухлинних вузлів. Сучасним підходом є секторальна резекція і максимальне збереження органу. Перші органозберігаючі операції стали проводити ще в 60-х роках, і в даний час їх вважають стандартом лікування ранніх форм РМЗ [ 3 , 4]. При проведенні органозберігаючих операцій на пухлинах розміром до 3 см в діаметрі проводиться і интраоперационная детекция сторожового лімфовузла. Ця процедура передбачає видалення найближчого до пухлини лімфовузли, після чого його перевіряють у лабораторії на наявність злоякісних клітин. Таким чином, визначається ступінь поширеності раку. Якщо сторожовий лімфовузол «чистий», то висока ймовірність того, що пухлина видалена повністю. Якщо ж гістологічний аналіз показує наявність пухлинних клітин в лімфовузли, то прогноз погіршується, а пацієнтці, можливо, буде потрібно провести ще одну операцію.

Гормональна і таргетная терапія

Як правило, при неінвазивному раку хіміотерапія або радіотерапія пацієнтці не проводиться. Однак, якщо встановлено, що пухлина має гормонзавісімих характер, то в обов’язковому порядку призначається гормональна терапія. Метою гормональної терапії є зниження вироблення жіночих статевих гормонів, які є стимуляторами росту ракової пухлини. В даний час найчастіше для такої терапії використовується тамоксифен. Встановлено, що така терапія дозволяє знизити ймовірність рецидиву раку, а також ризик розвитку раку на інший молочній залозі.

Якщо встановлений позитивний HER2 статус пухлини, то в такому випадку пацієнтці призначають таргетной (цільову), анти-HER2-терапію трастузумабом.

Важливо!

Гормональна терапія при раку – це НЕ те ж саме, що гормональна замісна терапія (ГЗТ). В даному випадку використовуються препарати, які, наприклад, блокують рецептори клітин, не дозволяючи їм зв’язуватися з естрогеном.

Що стосується ГЗТ, то її застосовують для боротьби з приливами і іншими симптомами менопаузи. При раку молочної залози ГЗТ проводити не можна.

ЛІКУВАННЯ ІНВАЗИВНОГО РМЗ

Для лікування інвазивних форм раку молочної залози (РМЗ I-III стадій), як правило, використовують комбіноване лікування, яке включає в себе хірургічні та консервативні методи.

Хірургічне лікування інвазивного раку молочної залози

Як хірургічного лікування РМЗ в даний час розглядаються наступні види операцій:

Органозберігаючі операції – секторальна резекція (лампектомія).

Проста мастектомія (або мастектомія по Маддену) – видалення молочної залози та прилеглих лімфатичних вузлів. Модифікована радикальна мастектомія (операція Пейті) – видалення молочної залози, клітковини, малого грудного м’яза, пахвових лімфовузлів, а також лімфатичних вузлів підключичної зони і під лопаткою.

Радикальна мастектомія по Холстеду – видалення всіх елементів, як і при операції Пейті, а також і великий грудної м’язи. З цієї причини операція Холстеда має більш виражений косметичний дефект, в порівнянні з мастектомію Пейті.

Мастектомія по Урбану – техніка оперування така ж, як і при мастектомії по Холстеду, але крім цього проводиться видалення парастернальних (міжреберних) лімфатичних вузлів.

Підшкірна мастектомія – операція, при якій пацієнтці зберігають шкіру і сосок молочної залози. Переваги даної операції в тому, що відразу ж після видалення молочної залози можна проводити реконструктивну операцію по відновленню зовнішнього вигляду грудей.

Операції по реконструкції молочної залози – проводяться відразу ж після мастектомії або через деякий час.

Консервативна терапія інвазивного раку

Після хірургічного видалення пухлини пацієнтці призначається додаткова терапія. Таке лікування називається ад’ювантним і включає в себе радіотерапію, хіміотерапію, гормональну терапію і таргетних (цільову) терапію.

Вищезазначені методи лікування можуть носити системний або локальний характер. Наприклад, радіотерапія раку завжди носить локальний характер, оскільки даному випадку використовується радіоактивне випромінювання, яке спрямовується виключно на пухлину. Сучасні лінійні прискорювачі для радіотерапії раку опромінюють пухлини по точно заданими координатами з мінімальним впливом на навколишні здорові тканини.

  • Гормональна терапія. При гормончувствітельной пухлинах для лікування РМЗ застосовується згаданий вище тамоксифен, а також лікарські препарати з сімейства інгібіторів ароматази (анастрозол, екземестан, летрозол). Якщо тамоксифен конкурентно зв’язується з рецепторами естрогену, то інгібітори ароматази пригнічують вироблення естрогену в постменопаузі. В пременопаузі такий ефект досягається за допомогою аналогів гонадотропін-вивільняє гормону. У деяких випадках гормональна терапія при РМЗ може включати і видалення яєчників (проводиться у жінок в пременопаузі).
  • Хіміотерапія. Хіміотерапевтичне лікування передбачає застосування цитотоксичних і цитостатичних препаратів, які дозволяють раковим клітинам розмножуватися. Як правило, при РМЗ проводять від 4 до 8 циклів хіміотерапії. Кожен цикл лікування займає від 2 до 4 тижнів. Залежно від діагностичних параметрів лікар приймає рішення проводити лікування одним препаратом або декількома (поліхіміотерапія). В даний час для хіміотерапії РМЗ рекомендуються препарати доксорубіцин і епірубіцин. Примітно, що в ряді випадків (при занадто великих пухлинах) хіміотерапію призначають до проведення операції. Така хіміотерапія називається неад’ювантной . Робиться це з метою зменшення розмірів новоутворення. І якщо бажаний ефект буде досягнутий, то пацієнтку допускають до проведення операції.
  • Анти- HER2 терапія. Якщо результати аналізів показують позитивний HER2 статус, то в такому випадку пацієнтці призначають таргетной (або цільову) терапію препаратом трастузумабом. Цей лікарський засіб на основі моноклональних антитіл, яке зв’язується з білком HER2, видаляючи його з поверхні клітин. Таким чином, завдяки таргетной терапії вдається уповільнити поширення пухлини.

ЛІКУВАННЯ МЕТАСТАТИЧНОГО РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

На IV стадії РМЗ вже має вторинні пухлинні вогнища (метастази). Найчастіше при РМЗ метастази з’являються в кістках, печінці, легенях і головному мозку. За статистикою близько 5% жінок на момент діагностування РМЗ вже мають метастази. Хороша новина в тому, що частота пізнього виявлення РМЗ неухильно знижується.

Основним видом лікування метастатичного раку молочної залози є системна терапія. Це поліхімотерапія, променева терапія, а також гормональна терапія (при гормончувствітельной пухлинах) і анти-HER2 терапія (при позитивному HER2 статус). Доцільність хірургічного втручання вирішується лікарем. У деяких випадках видалення основного вогнища дозволяє продовжити життя і поліпшити якість життя пацієнтам з метастатичним РМЗ.

Автор:
Знайшли помилку в тексті, будь-ласка, виділіть її мишкою і натисніть(Ctrl+Enter).

Залишити відповідь