Коли печія може привести до хірурга? Інтерв’ю з лікарем.

 119

Згідно зі статистичними даними кожен день її відчуває близько 10% населення Європи і США, а щомісяця – 50%. При цьому тільки 2% людей з печією звертаються до лікаря і проходять лікування. Інші вважають за краще усувати її самостійно або взагалі не звертати на проблему ніякої уваги. У більшості випадків пацієнтам з печією встановлюється діагноз гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). При ГЕРХ відбувається закидання кислого вмісту шлунку назад в стравохід (лікарі називають цей процес рефлюксом). Однак, ГЕРБ часто є лише верхівкою айсберга. Що може лежати в основі виникнення цього неприємного симптому, чим він небезпечний, і чому при завзятій печії може знадобитися допомога хірурга? Про це ми поговорили зторакальним хірургом Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського Ростиславом Сергійовичем Радіонова:

Коли печія може привести до хірурга? Інтерв'ю з лікарем.
Коли печія може привести до хірурга? Інтерв’ю з лікарем.

ПРО ЩО СЛІД ЗАДУМАТИСЯ, ЯКЩО ПЕЧІЯ ТУРБУЄ ТРИВАЛИЙ ЧАС, А ЗВИЧАЙНІ ПРИЙОМИ І ПРЕПАРАТИ МАЛОЕФЕКТИВНІ?

– Як правило, регулярне виникнення печії є підставою для встановлення діагнозу ГЕРХ, Лікування якої зазвичай не представляє труднощів. Але якщо медикаментозна терапія печії малоефективна, варто провести ретельне обстеження, щоб знайти причини і усунути їх. Без цього лікувати саму печію, як симптом можна нескінченно, отримавши ще й набір побічних дій від застосування лікарських препаратів. В основі виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу (занедбаності) може лежати не тільки вживання певної їжі, нездоровий спосіб життя або банальне переїдання, а й структурна патологія, тобто порушення нормальної будови органа. При ГЕРХ часто виявляється грижа стравохідного отвору діафрагми, яку також називають «диафрагмальная грижа» або «грижа стравоходу». Щоб зрозуміти, що це таке, потрібно уявити, що між стравоходом і шлунком є ​​своєрідна заслінка – нижній стравохідний сфінктер. Навколо розташовується діафрагма – тонкий м’язовий орган, що допомагає нам дихати. Таким чином, в нормі шлунок розташовується нижче діафрагми в черевній порожнині, а стравохід – вище неї в грудній порожнині. При цьому діафрагма, оточуючи нижню частину стравоходу, створює додатковий бар’єр, що перешкоджає зворотному току вмісту шлунку в стравохід. Якщо в силу якихось обставин диафрагмальное кільце розширюється, відбувається випинання частини шлунка вище діафрагми в грудну порожнину. У такому випадку мова йде про грижу стравохідного отвору діафрагми. Стає очевидним, що при таких умовах кислоті набагато легше потрапити в стравохід. Крім діафрагмальної грижі до щоденної, стійкої до консервативного (медикаментозного) лікування печії може призводити ахалазія кардії стравоходу – порушення його рухової функції. Причиною печії можуть бути також різні новоутворення, в тому числі – рак, прийом певних медикаментів, серед яких ряд препаратів, які використовуються при серцевій патології. Не варто забувати, що печія часто супроводжує гастрити і виразки шлунка.

ЧОМУ ВИНИКАЄ ГРИЖА СТРАВОХОДУ?

– Рідко, але буває вроджена грижа стравохідного отвору діафрагми, тобто люди народжуються з цією аномалією. Однак, в більшості випадків точну причину важко встановити. В основному виникнення діафрагмальної грижі пов’язують з підвищенням внутрішньочеревного тиску, що відбувається при вагітності, ожирінні і навіть під час кашлю, підняття важких предметів і напруження при дефекації. Тобто, фактично, ніхто не застрахований від її виникнення. Якщо говорити про групи ризику, то диафрагмальная грижа частіше зустрічається у жінок, людей з надмірною вагою і осіб старше 50 років.

ЯКІ СКАРГИ, КРІМ ПЕЧІЇ, МОЖУТЬ СВІДЧИТИ ПРО НАЯВНІСТЬ ДІАФРАГМАЛЬНОЇ ГРИЖІ СТРАВОХОДУ?

– Варто сказати, що багато людей з грижею стравохідного отвору діафрагми взагалі не відчувають ніякого дискомфорту, а патологія виявляється абсолютно випадково при обстеженні. Але це характерно для невеликих гриж. Якщо все ж мова йде про симптоми, то класична картина – це печія, яку неможливо відрізнити від такої без наявності грижі. Оскільки при діафрагмальної грижі змінюється кут переходу стравоходу в шлунок, стає ускладнене і проходження їжі. У свою чергу, хворі відзначають дискомфорт в стравоході під час і після їжі, при ковтанні. Цей дискомфорт може виявлятися у вигляді відчуття тиску, грудки за грудиною, розпирання, непроходження їжі і навіть болю. Такий біль в грудях можна легко сплутати з болем на тлі серцевого нападу. У клінічній практиці відомі випадки, коли диафрагмальная грижа, перебуваючи в грудній порожнині, безпосередньо прилягала до серця і викликала типові симптоми ішемічної хвороби серця (стенокардію – болі за грудиною). При цьому результати трансторакального УЗД вказували на наявність пухлини серця. Тільки подальше обстеження дозволило встановити, що це не пухлина, а велика грижа стравохідного отвору діафрагми(Рис.1).




Малюнок 1. КТ грудної клітини. На знімку видно велику диафрагмальная грижа (вказана стрілкою), що здавлює ліве передсердя серця (фото J.Palios, S.Clements, S.Lerakis).

Великі діафрагмальні грижі можуть провокувати виникнення різних видів аритмій. У літературі описані напади брадикардії, атріо-вентрикулярної блокади, пароксизмальної шлуночкової тахікардії, екстрасистолії, які пропадали після усунення грижі стравохідного отвору діафрагми. Але ці приклади поодинокі, тому аритмії все ж перш за все вимагають детального кардіологічного обстеження, а не пошуку діафрагмальної грижі. Одного разу до нас був направлений хворий зі скаргами на біль в грудній клітці і задишку, у якого на комп’ютерній томографії (КТ) діагностували абсцес легені, але подальше обстеження допомогло встановити наявність грижі стравоходу, яку власне на КТ і прийняли за абсцес (рис.2) . Ось чому так важливо пройти повне обстеження і правильно поставити діагноз.

Малюнок 2. КТ грудної клітини. На знімку видно грижа стравохідного отвору діафрагми (вказана стрілкою), представлена частиною шлунка з повітрям всередині. Подібна картина зустрічається при абсцес легені, всередині якого міститься рідина (гній).

ЯК ВИЗНАЧИТИ НАЯВНІСТЬ ДІАФРАГМАЛЬНОЇ ГРИЖІ?

– Грижа стравохідного отвору діафрагми може бути діагностована за допомогою спеціальної рентгенографії з контрастом (для цього хворий перед дослідженням повинен випити розчинений у воді сульфат барію), що дозволяє лікарю візуалізувати стравохід, шлунок і побачити грижу на рентгені. Також це можна зробити за допомогою ендоскопії (ФГДС або ЕГДС), при якій фахівець через ротову порожнину вводить спеціальний апарат з камерою в стравохід і шлунок, що дозволяє виявити грижовоговипинання зсередини. Потрібно відзначити, що багато хворих кажуть, що їм стає краще після ендоскопії. Це обумовлено тим, що при проходженні ендоскопа грижа може вправлятися на місце. Однак, це тимчасовий стан, і незабаром грижа з’являється знову.

ЧИМ НЕБЕЗПЕЧНІ ПЕЧІЯ І ДІАФРАГМАЛЬНІ ГРИЖІ СТРАВОХОДУ?

– Ряд наслідків обумовлений типом грижі. Існує їх два основних види: ковзаючі (тип I) і параезофагеальние (типи II-IV, що знаходяться біля стравоходу). При ковзної грижі шлунок і частина стравоходу, яка з’єднується з ним, «зісковзують» в грудну клітку через отвір в діафрагмі. Це найбільш поширений тип грижі стравохідного отвору діафрагми. Параезофагеальние грижа на щастя зустрічається рідше, але викликає більше занепокоєння. В цьому випадку стравохід і шлунок залишаються на своїх місцях, але частина шлунка стискається всередині диафрагмального отвори, перебуваючи поряд з стравоходом. Тут існує небезпека того, що шлунок може виявитися «задушеним» діафрагмою (грижа ущемляється), його кровопостачання перекриє і виникне гострий стан, що вимагає невідкладної операції. При цьому будь-яка грижа може ускладнитися кровотечею, анемією, рубцюванням і звуженням стравоходу. Можуть розвиватися і бронхолегеневі ускладнення: вночі, коли людина знаходиться в горизонтальному положенні, кисле вміст шлунка може з стравоходу затікати в бронхи, викликаючи їх пошкодження, а також пошкодження легеневої тканини. І, звичайно ж, не варто забувати про ГЕРБ, яка може мати тяжкий перебіг з серйозним пошкодженням стравоходу, утворенням виразок і розвитком раку. Слід також наголосити на важливості розміру і розташування грижі. Так, великі діафрагмальні грижі за рідкісним винятком вимагають хірургічного втручання. не варто забувати про ГЕРБ, яка може мати тяжкий перебіг з серйозним пошкодженням стравоходу, утворенням виразок і розвитком раку. Слід також наголосити на важливості розміру і розташування грижі. Так, великі діафрагмальні грижі за рідкісним винятком вимагають хірургічного втручання. не варто забувати про ГЕРБ, яка може мати тяжкий перебіг з серйозним пошкодженням стравоходу, утворенням виразок і розвитком раку. Слід також наголосити на важливості розміру і розташування грижі. Так, великі діафрагмальні грижі за рідкісним винятком вимагають хірургічного втручання.

ЧИ ЗАВЖДИ ПОТРІБНО ОПЕРУВАТИ ДІАФРАГМАЛЬНУ ГРИЖУ?

Згідно з сучасними поглядами і міжнародним стандартам, вважається, що, якщо хворий не має ніяких клінічних проявів, радикальне лікування не потрібно. Однак, важливо спостерігати за розмірами грижі, а також модифікувати спосіб життя, щоб власні дії не провокували її збільшення. Слід уникати переїдання, підняття важких предметів, важкої фізичної роботи, вправ для м’язів преса, нахилів, тісного одягу і тугих поясів. Обов’язкова боротьба із зайвою вагою. Всі ці фактори підвищують тиск в черевній порожнині і можуть сприяти зростанню грижі. Якщо хворий має ковзаючу грижу невеликих розмірів, яка супроводжується печією без важкого пошкодження стравоходу, можна спробувати консервативне (медикаментозне) лікування у гастроентеролога. Медикаментозна терапія, звичайно ж, не усуне органічний дефект, але може допомогти уникнути операції і багатьох ускладнень. Для цього призначаються інгібітори протонної помпи (пантопразол, рабепразол і інші) або Н2 -гістаміноблокатори (фамотидин, циметидин). Ці препарати знижують кислотність шлункового соку, що допомагає запобігти агресивна дія кислоти на стінки стравоходу. До лікування часто додають прокинетики – лікарські засоби, які нормалізують роботу НСС. Але якщо симптоми наполегливі, часті, переважають вночі, резистентні до лікування, а грижа великих розмірів – слід розглянути хірургічне лікування. Вважається, що обов’язково слід оперувати параезофагеальние грижі, особливо ті, які супроводжуються вираженою симптоматикою. При таких грижах існує високий ризик утиску, що небезпечно для життя. Однак, сьогодні така позиція є предметом активних дискусій,

ЧИ ДОПОМОЖЕ ДІЄТА ПРИ ПЕЧІЇ НА ТЛІ ДІАФРАГМАЛЬНОЇ ГРИЖІ?

– При діафрагмальної грижі дієта дійсно важлива, а також важливий спосіб життя. Хворим з ГЕРБ на тлі грижі рекомендується уникати або мінімізувати вплив продуктів і речовин, які розслаблюють нижній стравохідний сфінктер, збільшуючи ймовірність попадання кислоти в стравохід: алкоголю, кофеїну, нікотину, шоколаду, жирних продуктів, м’яти. Не варто лягати протягом 2-3 годин після їжі. За один раз слід вживати невеликі порції їжі. Хороший прийом – трохи підняти головну частину ліжка. Гравітація допоможе не допустити потрапляння шлункової кислоти в стравохід під час сну.

ЯК ВИКОНУЄТЬСЯ ОПЕРАЦІЯ ПРИ ДІАФРАГМАЛЬНИХ ГРИЖАХ І НАСКІЛЬКИ ЦЕ ВАЖКЕ ВТРУЧАННЯ?

– Хворим з частими симптомами ГЕРХ на тлі великої грижі стравоходу проводять крурорафія – процедуру зменшення діаметра стравохідного отвору діафрагми, через яке випинається грижа, і фундоплікацію – формування манжети з дна шлунка навколо стравоходу, що перешкоджає ввезенню шлункового вмісту в стравохід. Крурорафія і фундоплікація – це не різні операції, а дві частини одного процесу. Під час операції дуже важливо відокремити грижової мішок від структур середостіння (серця, стравоходу, нервів, судин, бронха, діафрагми, плеври та ін.), Тому для хірурга ця операція не завжди легка. Операція може виконуватися відкритим доступом (порожнинна операція) через черевну порожнину і лапароскопически. При лапароскопическом методі хірург робить кілька невеликих (від 5 до 10 міліметрів) розрізів в черевній порожнині. Через них вставляються необхідні хірургічні інструменти і лапароскоп з камерою, що дозволяє бачити органи черевної порожнини, передаючи зображення на екран. Опиняючись перед вибором між лапароскопией або порожнинної операцією, пацієнти найчастіше роблять вибір на користь першого методу. Переваги лапароскопічної хірургії для пацієнта – невеликі розрізи, низький ризик інфекції, менше болю і рубців і більш швидке відновлення. Однак, в деяких випадках лапароскопічна операція неможлива. Перешкодою для її проведення може стати велика кількість жирової тканини (при ожирінні), а також спайкова хвороба. пацієнти найчастіше роблять вибір на користь першого методу. Переваги лапароскопічної хірургії для пацієнта – невеликі розрізи, низький ризик інфекції, менше болю і рубців і більш швидке відновлення. Однак, в деяких випадках лапароскопічна операція неможлива. Перешкодою для її проведення може стати велика кількість жирової тканини (при ожирінні), а також спайкова хвороба. пацієнти найчастіше роблять вибір на користь першого методу. Переваги лапароскопічної хірургії для пацієнта – невеликі розрізи, низький ризик інфекції, менше болю і рубців і більш швидке відновлення. Однак, в деяких випадках лапароскопічна операція неможлива. Перешкодою для її проведення може стати велика кількість жирової тканини (при ожирінні), а також спайкова хвороба.

ЯК ДОВГО ВІДНОВЛЮЮТЬСЯ ПАЦІЄНТИ ПІСЛЯ ЛАПАРОСКОПІЧНОГО ВИДАЛЕННЯ ДІАФРАГМАЛЬНОЇ ГРИЖІ?

Багато пацієнтів ходять самостійно вже на наступний день після такого втручання. Як правило, немає ніяких дієтичних обмежень, і пацієнт може відновити свою звичайну діяльність протягом тижня. Повне відновлення займе два-три тижні. При цьому слід уникати важких робіт і підняття важких предметів протягом як мінімум трьох місяців після операції.

ЧИ МОЖЕ ВИНИКНУТИ РЕЦИДИВ ДІАФРАГМАЛЬНОЇ ГРИЖІ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ?

– На жаль, немає ніякої гарантії, що після операції грижа не утворюється знову. Встановлено, що чим ширше диафрагмальное отвір, тим вище ймовірність рецидиву. Тому при пластиці великого стравохідного отвору діафрагми (становить за різними даними більше 5-8 см) для його зміцнення показано використання спеціальних сіток.

ТАКІ МЕТОДИКИ, ЯК БАНДАЖУВАННЯ ШЛУНКА І ЛАПАРОСКОПІЧНЕ ШУНТУВАННЯ МАЮТЬ ВІДНОШЕННЯ ДО ЛІКУВАННЯ ГРИЖ СТРАВОХОДУ?

– Ці терміни часто стоять поруч з терміном «діафрагмальні грижі» в інтернет-запитах, але дані методики не мають прямого відношення до радикального лікування печії та усунення грижового дефекту. Дані операції використовуються для боротьби із зайвою вагою, також, як і рукавна гастропластика або гастректомія. Інше питання, що, якщо під час або до операції на шлунку виявлена ​​ще й грижа стравоходу, то теж усувають під час цього втручання. Сьогодні такий підхід широко поширений – це так звані «симультанні операції». Їх перевага в тому, що під час одного хірургічного втручання, наприклад, на черевній порожнині, можна вирішити разу кілька проблем.

Автор:
Знайшли помилку в тексті, будь-ласка, виділіть її мишкою і натисніть(Ctrl+Enter).

Залишити відповідь